Ebola : le coût d’une gouvernance insuffisante en matière de santé

A une époque où les ressources de l’aide sont sous pression en raison du grand nombre de crises prolongées et de catastrophes naturelles à la fois régulières, importantes et à déclenchement rapide, il est crucial d’atteindre le meilleur niveau d’efficience possible. En effet, une crise gérée de façon inadéquate au point de devenir incontrôlable engendrera inévitablement des coûts très élevés pour être contenue.

L’objectif de cet article est d’analyser comment une meilleure gestion de l’épidémie de fièvre hémorragique Ebola (FHE) en Afrique de l’Ouest (essentiellement en Guinée, Sierra Leone et au Libéria) pourrait avoir non seulement réduit de façon significative son impact sur la population et sur les systèmes de santé nationaux mais également permis à la communauté de l’aide d’économiser de nombreuses ressources.

Cet article ne prétend pas être une évaluation économique complète de la réponse à l’épidémie 2014-2015 de FHE en Afrique de l’Ouest, ni une évaluation globale de ses différents impacts. Beaucoup de publications et d’évaluations ont été réalisées et contribueront à la compréhension du sujet tout en aidant à identifier des pistes pour que la communauté de l’aide et les autorités nationales puissent avancer et se préparer pour la prochaine épidémie mortelle à haut risque qui se produira inévitablement sans que l’on sache exactement quand.
Cette étude souligne simplement le fait que, dans ce type de situation, la capacité à prendre des décisions, l’anticipation, le leadership et le courage sont des éléments essentiels pour une réponse efficace et en temps opportun permettant de garder le contrôle d’une situation dramatique.

Améliorer la réponse à tout risque épidémiologique important signifie concevoir et mettre en œuvre des mécanismes et des systèmes qui rendent possible le fait de contenir rapidement la maladie, l’objectif étant qu’une épidémie ne prenne pas des proportions telle qu’elle devienne incontrôlable ou très chère à contrôler. De précédentes crises ont permis de définir une série d’étapes critiques devant être mises en œuvre pour gérer efficacement les déclenchements d’épidémie. Or, en Afrique de l’Ouest, ces étapes n’ont pas été suivies par les organisations humanitaires, à l’exception de MSF et du système Croix-Rouge.

Les étapes clés de la réponse Ebola : leçons apprises du passé

Alerte : cela implique qu’au moins un petit nombre d’infrastructures de santé couvrent la zone avec un système d’information sanitaire de base capable de déclencher l’alerte et d’activer rapidement des mécanismes de confirmation ;

Circonscrire et gérer le domaine d’intérêt : cela implique d’identifier les populations, de détecter les cas, de procéder à des enterrements sans risque, d’isoler les victimes et de contrôler les mouvements en se concentrant de façon spécifique sur l’aide aux établissements de santé pour limiter les risques qu’ils ne deviennent des lieux clés de la contamination ;

Traitement (soins pour les patients et soins pour les intervenants) : aucun traitement n’étant pour l’instant disponible, cela signifie renforcer la capacité des patients à combattre la maladie et limiter l’occurrence de maladies supplémentaires susceptibles d’affaiblir davantage les patients ;

Prévenir : communiquer au moyen de messages de santé publique, empêcher que la maladie ne se répande à d’autres pays, et mettre en œuvre des mesures de préparation ;

Garantir un minimum de stabilité systémique : alimentation/nutrition, services de base, relèvement, aide psychosociale, soutien aux systèmes de santé normaux pour éviter qu’ils ne déclinent à cause de l’épidémie Ebola ;

Coordonner : coordonner la réponse et ses différentes composantes, y compris la logistique polyvalente ;
Préparer : cela comprend notamment le soutien aux autorités sanitaires nationales au niveau de la surveillance épidémiologique, des systèmes d’alerte et du développement d’une capacité d’intervention rapide ;
Réhabiliter le système de santé et aider à ce qu’il retrouve une bonne réputation : il est en effet souvent fortement dépossédé de ses rôles et affaibli à la fin de l’épidémie.

Savoir prendre des décisions et agir au moment opportun dans le cadre d’une réponse sont des éléments critiques. Cela demande non seulement une surveillance et une capacité d’alerte appropriées, mais aussi du courage politique, du leadership et une allocation des ressources à la fois bien ciblée et rapide. En Afrique de l’Ouest, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) n’ayant pas été suffisamment réactive et les gouvernements de la région ayant tardé avant de réaliser à quel point la crise était grave et de se mobiliser pleinement, les systèmes de santé nationaux, internationaux et humanitaires n’ont pas réagi assez vite après l’alerte précoce, à l’exception de Médecins Sans Frontières (MSF) et de la famille Croix-Rouge et Croissant-Rouge. Cela se produit souvent : de nombreuses crises sanitaires ont présenté des retards significatifs entre l’identification du premier cas suspect et le déclenchement de la réponse. La crise n’a plus été sous contrôle, a franchi les frontières des pays voisins, affecté les capitales des trois pays du bassin du fleuve Mano et des cas ont commencé à être repérés en dehors de cette région. La situation a alors déclenché une réaction internationale de grande ampleur qui, malheureusement, est arrivée avec trois mois de retard.

Un facteur important à garder à l’esprit est le fait que les centres de traitement Ebola (CTE), qui ont bénéficié d’une grande partie de la couverture médiatique, sont seulement le sommet de l’iceberg. La chaîne logistique impliquée dans la vérification de l’information, le transport des patients et la diffusion des messages de santé adaptés à la culture locale sont des éléments particulièrement importants qui ont été largement sous-estimés par la plupart des parties prenantes jusque tard dans la réponse.

Une approche par scénarios a été développée pour cette étude de manière à comparer différentes dynamiques de réponse¹. Dans les différents scénarios, la réalisation en temps opportun de la réponse, la durée de la crise, les impacts en termes de mortalité et de morbidité ainsi que les besoins financiers ont été estimés et comparés avec la réponse réelle à l’épidémie de FHE en Afrique de l’Ouest.

Scénario n°1 : basé sur une alerte début mars. En raison de la situation particulière des trois zones frontalières (zone forestière traversée par des routes commerciales, contextes socio-culturels spécifiques et conditions difficiles héritées de la guerre), l’épidémie n’a pas pu être arrêtée quand elle se limitait à la région de Guedekou (comme cela a été fait en Ouganda) et a débordé vers des centres urbains, ce qui a impliqué d’augmenter l’échelle de la réponse. L’épidémie a franchi deux frontières et atteint le district de Lofa au Liberia ainsi que le district de Kailahun en Sierra Leone. Une mobilisation rapide a évité que la maladie n’atteigne les capitales.

Scénario n°2 : basé sur une alerte début février et un endiguement rapide de la maladie. Grâce à une réaction rapide et à un véritable soutien aux établissements publics de santé au niveau national, il aurait été possible de réduire la propagation de l’épidémie à un niveau relativement gérable et d’arriver à un retour à la normale dans un délai de 3 à 4 mois. Ce scénario s’inspire fortement de ce qui s’est passé en Ouganda.

Scénario n°3 : basé sur une alerte fin mars, avec une mobilisation relativement rapide. L’épidémie se propage à Macenta et Xerekoré et, par conséquent, une deuxième ligne de défense, dotée de centres de traitement Ebola supplémentaires et d’une capacité logistique renforcée, est mobilisée. Dans le même temps, une forte campagne de communication est mise en place et bien soutenue par les autorités. Grâce à cela, la maladie reste cantonnée à la Guinée et n’atteint pas Conakry.

Scénario n°4 : ce qui s’est réellement produit. Ce scénario inclut la réponse globale initiale, lente et indécise (en dépit de la prompte mobilisation de MSF et de la Croix-Rouge dans certains pays affectés), la mobilisation hésitante de l’OMS, le franchissement des frontières par l’épidémie, l’OMS déclarant finalement qu’il s’agit d’une urgence avec des implications mondiales, la création de l’UNMEER, la mobilisation impressionnante mais tardive de ressources par les gouvernements occidentaux (dont les ressources financières et la mobilisation des forces armées avec leurs capacités en logistique, santé et ingénierie) et le fait qu’un an plus tard, l’épidémie est toujours en cours.

Chacun de ces scénarios implique un déroulement des événements qui lui est propre et le chiffrage de chaque réponse a été calculé d’après les informations portant sur les coûts réels communiquées par des organisations comme MSF², la FICR³, le FTS⁴ géré par UNOCHA, le site Internet de l’UNMEER⁵ mais aussi d’après d’autres documents et sources d’information⁶, dont les sites Internet de bailleurs⁷. Une marge d’erreur de 50 % a été calculée pour limiter le risque de sous-estimation du coût généré. L’impact probable de la réponse a ensuite été défini en utilisant des tendances issues de précédentes épidémies de FHE, lesquelles ont été rentrées dans le logiciel conçu par le CDC Atlanta pour la réponse Ebola (en sachant qu’un débat existe toujours quant à l’utilisation des modèles prédictifs de FHE) qui fonde ses résultats sur des rapports datant d’anciennes épidémies de FHE. La précision du modèle a été testée en comparant les courbes qu’il produisait avec celles produites au moyen des données épidémiologiques⁸.

La comparaison des ressources qui auraient été nécessaires pour une réponse de santé publique précoce et déterminée avec l’énorme quantité de ressources réellement mobilisée dès lors que la communauté internationale a réalisé la gravité de la situation soulève des questions quant à l’efficacité de la réponse. Le caractère tardif de la réponse a généré :

• Un niveau de mortalité qui aurait pu être évité ;
• Des coûts financiers largement plus élevés ;
• Des pays fortement affaiblis sur le plan socio-économique et, en particulier, au niveau de leurs systèmes de santé qui vont à présent demander d’énormes quantités de ressources pour être remis en état ;
• Le risque de cas supplémentaires apparaissant encore plus d’un an après la confirmation du premier cas.

Les financements nécessaires à ces scénarios hypothétiques sont nettement inférieurs au coût général estimé des opérations en cours comme présenté ci-dessous :

Un fort leadership national soutenu par une mobilisation internationale déterminée, encadrée par un leadership dynamique et courageux de l’OMS (aux niveau national, régional et international), dotée d’une capacité pour anticiper les problèmes et prendre des risques, aurait permis une réponse bien plus rapide et efficiente. En comparaison avec le scénario 3, qui est le plus proche de ce qui s’est réellement produit, environ 23 555 infections Ebola auraient pu être évitées et, sur la base d’un taux de mortalité de 40 %, 9742 vies auraient pu être sauvées. De plus, des économies significatives auraient pu être réalisées grâce à une réponse précoce efficace de ce type. Le coût global de la réponse générale a atteint plus de 3,1 milliards de dollars (US) en mai 2015⁹, contre 112,3 millions dans le scénario 3. Les financements dépensés en plus de la réponse immédiate étaient de 1,5 milliard de dollars en mai 2015, contre une estimation de 50 millions dans le scénario 3. Il s’agit là d’un montant de financement important à une période où de nombreuses crises mettent le système de l’aide sous une très forte pression. Enfin, une réponse plus efficace à la crise Ebola aurait permis que ces fonds soient utilisés pour d’autres crises.

Une des leçons apprises clés est l’importance de prendre en compte non seulement le « déploiement médical » (Cluster santé, équipes médicales étrangères¹⁰) dans l’analyse des coûts, mais aussi le fait d’inclure les autres activités visant à perturber la chaîne de contamination (communication vis-à-vis de la population, gestion des maisons et villages présentant des cas possibles ou identifiés de contamination, gestion des postes de police des frontières, etc.).

Renforcer la surveillance et augmenter le niveau de préparation des systèmes de santé dans l’ensemble de l’Afrique occidentale et centrale est vital pour la sécurité du monde entier. Investir dans les systèmes de soins et dans la capacité de gestion des urgences sanitaires devrait être une priorité stratégique aux niveaux national et international. L’épidémie Ebola de 2014-2015 a mis en évidence un certain nombre de facteurs clés qui doivent être pris en compte :

• Le niveau de préparation du système de l’aide pour répondre à ce type de défi ;
• La promptitude, la taille et l’efficacité de la réponse ;
• L’importance du leadership national et de la capacité à prendre des décisions au niveau international en ce qui concerne le déploiement rapide d’une capacité de réponse et la mobilisation de mesures appropriées ;
• L’importance d’une réponse holistique (santé, communication sociale, mobilisation politique, régulation des déplacements de personnes, gestion adéquate des défunts…) ;
• L’impact de l’épidémie sur les économies locales, les sociétés, les systèmes de santé, la solidarité africaine, etc. ;
• Le coût général de la réponse dans un contexte où les ressources de l’aide sont sous pression.

Les zones tropicales et équatoriales de l’Afrique occidentale et centrale, où se trouvent les vecteurs du virus Ebola, sont affectées par des changements écologiques, économiques et démographiques. Or, ces phénomènes augmentent à leur tour le risque de nouvelles épidémies. De faibles systèmes de santé, dotés de mécanismes de surveillance insuffisants et de capacités d’alerte précoce/d’action précoce sous-développées, ne sont pas seulement une caractéristique du bassin du fleuve Mano (Guinée, Liberia et Sierra Leone) mais d’au moins 17 pays d’Afrique occidentale et centrale ; le deuxième plus grand foyer de zoonoses dans le monde et le principal foyer de zoonoses sylvatica, dont le VIH.

Bien que les progrès en cours vers des protocoles de détection rapides et le développement de vaccins créent de l’espoir quant à la gestion de futures épidémies Ebola, il est vital de renforcer la surveillance et d’améliorer le niveau de préparation des systèmes de santé dans l’ensemble de l’Afrique occidentale et centrale pour garantir la sécurité sur le plan international. Investir dans des systèmes de santé et dans la capacité à gérer les urgences sanitaires devrait être une priorité stratégique aux niveaux national et international.

François Grünewald
Directeur général et scientifique
Groupe URD

Références

ACAPS (2015), Ebola in West Africa: Resistance to the Ebola response in Guinea, Thematic Note, 12 p.

ACAPS (2015), La maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest: Impact sur les systèmes de santé, Document d’information de l’ACAPS, 13 p.

ACAPS, ENAP Liberia (2015), KI Questionnaire: ACAPS/Building Markets,Multi sector needs assessment (Annexes)

ACF (2014), Ebola : après la crise sanitaire, la crise alimentaire ? Il est encore temps d’agir !, 4 p.

ACF, Action Aid, Amnesty International, Oxfam, Plan, Save The Children, Water Aid, World Vision (2014), Crise Ebola: Agir maintenant ne suffira pas !, 2 p.

Bah, E.I. & al. (2014), Clinical presentation of patients with Ebola virus disease in Conakry, Guinea, The New England Journal of Medecine, 8 p.

Baron, R.C., McCormick, J.B., Zubeir, O.A. (1983), Ebola virus disease in southern Sudan: hospital dissemination and intrafamilial spread, Bulletin of the WHO, Vol. 61, n°6, WHO, 7 p.

Bonnie L. Hewlett, PhD, RN, Barry S. Hewlett, PhD; 2005, Providing Care and Facing Death: Nursing During Ebola Outbreaks in Central Africa; in Journal of transcultural nursing, Vol. 16 No. 4, October 2005 pp. 289-297

Brès, P. (1978), The epidemic of Ebola haemorrhagic fever in Sudan and Zaire, 1976, Introductory note, Bulletin of the World Health Organization Vol. 56, n°2, 1 p.

California Department of Public Health (2014), Ebola scenario and template for Hospital Drill, State of California: Health and Human Services Agency, 10 p.

CDC and World health organization. Infection control for viral hemorrhagic fevers in the African health care setting. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services, CDC, 1998.

CDC, 2001 ; Outbreak of Ebola Hemorrhagic Fever-Uganda, August 2000 –January 2001 published in the Morbidity and Mortality Weekly Report, February 09, 2001
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5005a1.htm

Chowell G. and Nishiura H.; 2014, Transmission dynamics and control of Ebola virus disease (EHF): a review; BMC Medicine 12:196
http://www.biomedcentral.com/1741-7015/12/196

CDC, Ebola Factsheet
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-factsheet.pdf

CDC and WHO manual: Infection Control for Viral Hemorrhagic Fevers In the African Health Care Setting,
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/qa-mmwr-estimating-future-cases.html

CDC; Estimating the Future Number of Cases in the Ebola Epidemic — Liberia and Sierra Leone, 2014–2015
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su6303a1.htm?s_cid=su6303a1_w

CDC, Worst-Case Ebola Scenario Won’t Happen
http://www.webmd.com/news/20141119/ebola-scenario-cdc

European center for diseasis control, 2012, Rapid risk assessment; Outbreak of Ebola hemorrhagic fever in the Democratic Republic of Congo, 22 August 2012
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20120821_TER_EBOLA_RA.pdf

Fleck, F. (2015), Tough challenges for testing Ebola therapeutics, Bulletin World Health Organization, WHO, 2 p.

Fleck, F. (2015), The human factor, Bulletin World Health Organization, WHO, 2 p.

Kieny, M.P. (2014), Ebola and health systems: now is the time for change, WHO, 3 p.

Kieny, M.P. (2014), Why I am volunteering to test the Ebola vaccine, WHO, 2 p.

Kieny, M.P., Evans, D. B., Schmets, G., Kadandale, S. (2014), Health-system resilience: reflections on the Ebola crisis in western Africa, Bulletin of the World Health Organization, WHO, 3 p.

Himelein, K. (2015), The socio-economic impacts of Ebola in Liberia: Results from a high frequency cell phone survey, Round 4, The Liberia Institute of Statistics and Geo-Information Services, The World Bank Group, The Gallup Organization, 17 p.

IFRC, 2015, Emergency Appeal Operation Update, Ebola Virus Disease Emergency Appeals, (Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal, Sierra Leone and Global Coordination & Preparedness), Geneva
_ http://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/MDR_Ebola_OU21_20_04_2015.pdf

Lamunu, M. & al. (2002), Containing hemorrhagic fever epidemic, The Ebola experience in Uganda (October 2000 – January 2001), A paper presented at the 10th International Congress on Infectious Disease, Singapore, March 2002, 20 p.

MSF, 2015, Pushed to the Limit and Beyond, A year into the largest ever Ebola outbreak, MSF
_ http://www.msf.org.uk/sites/uk/files/ebola_-_pushed_to_the_limit_and_beyond.pdf

Muyembe-Tamfum J. J. , Kipasa M. , C. Kiyungu and Colebunders R.; 1999; Ebola Outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: Discovery and Control Measures, Journal of Infectious diseases; Volume 179, Issue Supplement 1; Pp. S259-S262.
_ http://jid.oxfordjournals.org/content/179/Supplement_1/S259.long

Murray, A., Majwa, P., Roberton, T., Burnham, G. (2015), Report of the real time evaluation of Ebola control programs in Guinea, Sierra Leone and Liberia, IFRC, 86 p.

Nuttall, I. (2014), Ebola travel: vigilance, not bans, WHO, 3 p.

OCHA, Response Plan for Ebola Virus Outbreak – Overview of Needs and Requirements (inter-agency plan for Guinea, Liberia, Sierra Leone, Region) – October 2014 – June 2015

OMS (2014), Rapport de la situation épidémiologique: maladie à virus Ebola en Guinée, OMS, 7 p.

Schieffelin, J.S. & al. (2014), Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone, The New England Journal of Medecine, 9 p.

Un Office of the Special Envoy on Ebola (2015), Resources for Results III, United Nations, 20 p.

UN Special Envoy on Ebola (2014), Resources for results, United Nations, 7 p.

UNDP (2015), Recovering from the Ebola crisis: a summary report, United Nations, The World Bank, European Union, African Development Bank, 38 p.

UNDP (2015), Secretary-General’s UN Ebola Response Multi-Partner Trust Fund: Interim report for the period October 2014 to January 2015, United Nations, 68 p.

World Health Organization, International Study Team. Ebola hemorrhagic fever in Sudan, 1976. Bull World Health Organ 1978; 56:247–70.

World Health Organization, 2014, WHO declares end of Ebola outbreak in the Democratic Republic of Congo, 21 November 2014,
_ http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/drc-ends-ebola/en/

World Health Organization (2015), Ebola response roadmap: situation report on the 26th of November 2014, WHO, 14 p

World Health Organization (2015), Ebola situation report on the 22th April of 2015, WHO, 16 p.World Health Organization’s Communicable Disease Surveillance and Response Page

WHO Executive Board (2015), Ebola: ending the current outbreak, strengthening global preparedness and ensuring WHO capacity to prepare for and response to future large-scale outbreaks and emergencies with health consequences, Special Session on Ebola, EBSS/3/CONF./1 REV.1, WHO, 11 p.

WHO Executive Board (2015), Current context and challenges; stopping the epidemic; and preparedness in non-affected countries and regions, 136th session, ESS/3/2, EB136/26, 7 p.

WHO (2003), Flambée(s) de fièvre hémorragique à virus Ebola, Congo et Gabon, octobre 2001-juillet 2002, Relevé épidémiologique hebdomadaire Vol. 78, n°26, 6 p.

WHO Ebola Response Team (2014), Ebola virus disease in West Africa: The first 9 months of the epidemic and forward projections, The New England Journal of Medecine Vol. 371, n°16, 15 p.

WHO/International Study Team (1978), Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976, Bulletin of the World Health Organization Vol. 56, n°2, 24 p.

WHO/International Study Team (1978), Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976, Bulletin of the World Health Organization Vol. 56, n°2, 23 p.

1. Conformément aux rapports Resources for Result, les coûts associés au relèvement et à la recherche, mais aussi tous les coûts non identifiés n’ont pas été pris en compte.
2. En particulier les coûts paramétriques utilisés par MSF pour la conception de leur centre de traitement Ebola à déploiement rapide et le personnel permanent utilisé par les ONG, les agences des Nations unies et les institutions nationales.
3. http://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/MDR_Ebola_OU21_20_04_2015.pdf
4. Financial tracking service
5. https://ebolaresponse.un.org/sites/default/files/rriii_finalf_updated.pdf
6. http://simonbjohnson.github.io/ebola-fts-dashboard/
7. https://www.gov.uk/government/topical-events/ebola-virus-government-response/about
8. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6350a4.htm?s_cid=mm6350a4_w ; http://www.johnstonsarchive.net/policy/westafrica-ebola.html ; http://apps.who.int/ebola/en/ebola-situation-reports ; Humanitarian data exchange beta v0.8.4 ; http://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/MDR_Ebola_OU21_20_04_2015.pdf
9. http://ebolaresponse.un.org/sites/default/files/resources_for_results_iv.pdf
10. Traduction de ‘Foreign Medical Teams’ (FMT). Ces équipes sont en général impliquées dans la chirurgie post-trauma mais, durant l’épidémie Ebola, elles ont été déployées pour la toute première fois dans le cadre de la prévention et du contrôle de l’infection. Cette nouveauté est la bienvenue et elle sera utile lors d’une crise future.